胆囊结石、胆囊良性息肉是临床常见的胆囊良性病变，近年来其发病率逐年升高。全球成年人胆囊结石总患病率已达10%~20%。胆囊息肉在我国的患病率也逐年升高。胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要治疗手段，随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及，胆囊切除的指征不断扩大，而胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。胆囊的重要功能：1、储存、吸收和浓缩胆汁的功能；2、调节胆道流体压力的功能；3、维护肠道正常的生理功能；4、餐后突击性排泄胆汁助消化功能；5、分泌黏蛋白和消化酶等功能；6、免疫功能；7、调控oddis括约肌的功能；8、胆汁酸肝肠循环功能。胆囊切除术后并发症：1、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛；胆源性腹痛主要因胆管Oddi括约肌功能障石导(sphincterofOddidysfunction，SOD)造成。黄志强院士曾指出：胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中起“扳机”作用。胆管SOD通常是指Oddi括约肌功能异常伴有(或可引起)胆源性腹痛、肝酶升高、胆总管扩张等。2、胆嚢切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻：胆囊具有存储、浓缩胆汁的功能。胆汁进人肠道后可以乳化脂肪，并与脂肪酸结合，形成水溶性复合物，促进脂肪吸收。胆囊切除术后，胆汁不能有效浓缩和规律排放，降低了肠腔内胆汁酸的浓度及胆盐含量。术后SOD患者由于括约肌功能障碍，胆道压力升高，胆汁排空缓慢。这些因素都会导致患者术后出现不同程度的腹胀、腹泻等消化不良症状。3、残余小胆嚢和残余胆嚢结石残余小胆囊及残余胆囊结石是胆囊切除术后并发症，其原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难以及术者技术不熟练等相关。4、胆嚢切除术后胆总管残余结石胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。胆囊结石，到底该不该切除胆囊？目前，国内医学界所持观念主要分为两派。“切胆”派认为：只要患上了胆囊结石，无论胆囊有无功能，就必须将胆囊切除。否则，一是容易让胆囊癌的几率增大，二是若保胆的话，结石复发几率很高，可带来二次手术的风险。“保胆”派认为：只要患者胆囊功能完好、手术能取尽结石，则可保胆取石；其余不符合保胆指征的，才应该切除胆囊。此举，可避免诸多切胆后遗症，确保患者术后生活质量。严格遵照指征实施保胆取石，并辅以饮食纠正、药物，术后结石再生几率很低。鉴于胆囊功能的重要性和胆囊切除术后一系列的并发症，所以，越来越多的专家、学者呼吁！保胆!!近年来，由先辈张宝善教授倡导的内镜微创保胆手术（choledochoscopicgallbladder-preservingsurgery，CGPS）日趋成熟，已经成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一。CGPS主要包括内镜微创保胆取石术（choledochoscopicgallbladder-preservingcholecystolithotomy，CGPC）和内镜微创保胆取息肉（choledochoscopicgallbladder?preservingpolypectomy，CGPP），分别适用于治疗胆囊结石和胆囊良性息肉。腹腔镜下内镜微创保胆手术（laparoscopic，CGPS，L-CGPS。优点是将腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合，相较于小切口手术，进一步减轻了腹壁创伤，术后恢复快。L-CGPS可方便地中转为腹腔镜下胆囊切除术。L-CGPC适应症1、没有症状的胆囊结石，即所谓结石“静息状态”.2、胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上。3、胆囊不能过大或过小，胆囊长径在6-8cm之间，囊内不能有分隔。4、上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。5、B超下：胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3～4mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石可随体外的改变而移动。6、以往将胆囊息肉大于10mm作为胆囊切除的手术指证，但仅有88%的恶性息肉直径大于10mm，故将胆囊息肉大于10mm作为手术标准并不可靠，但鲜有小于5mm的胆囊息肉恶变的报道。因此，<<内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识》（2018版）将息肉大于5mm作为CGPP的手术适应证内镜微创保胆禁忌症1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。2、胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。3、胆囊管经术中造影证实梗阻者。4、Mirizz综合症（指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群，它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病。1983年，宫畸逸夫提出Mirizzi综合征的定义，并将胆囊颈或胆囊管无结石或胆囊内结石没有嵌顿，而是由于胆囊炎症累及引起肝总管狭窄的一组疾病归入Mirizzi综合征。）5、证实胆囊已完全丧失功能。6、术中B超造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者。内镜微创保胆手术原则：1、取净结石（息肉）；2、正确处理胆囊壁病变；3、保证胆囊管通畅。

急性胆囊炎（Acutecholecystitis）是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，是最常见的外科急腹症之一，其发病率仅次于急性阑尾炎居第2位。约95%为结石性胆囊炎;5%为非结石性胆囊炎；致病菌致胆道逆行感染、或者经血循环、淋巴途径--胆囊，胆汁流出不畅时造成感染。常见致病菌：革兰氏阴性菌，以大肠埃希菌最常见，其他克雷白菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等；常合并厌氧菌感染。急性胆囊炎临床病理分期：1、急性单纯性胆囊炎,：由于胆囊管梗阻，粘膜水肿、充血、胆囊内渗出增加，胆囊肿大。2、化脓性胆囊炎：如炎症波及到胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面亦有脓性纤维素性渗出。3、坏疽性胆囊炎：胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血供障碍，缺血坏死。流行病学：女性多见，男女比例约1:2.临床表现：1、急性发作期：上腹部胀痛-阵发性绞痛；夜间常见，饱餐、进食油腻为诱因；疼痛放射到右肩、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。2、进展期：疼痛持续性、阵发性加剧，伴有轻度至中度发热，畏热，无寒战。3、胆囊坏疽、穿孔或者积脓，合并急性胆管炎：出现寒战、高热，10%~20%病人出现轻度黄疸体格检查：右上腹胆囊区压痛，炎症波及浆膜层可出现反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。有时触及肿大的胆囊并有触痛。如大网膜包裹，形成边界不清，固定压痛的肿块。如胆囊坏疽、穿孔，出现弥漫性腹膜炎表现。辅助检查：1、化验：85%的血白细胞、中性粒细胞升高，老年人特殊，常有血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶升高；1/2病人血清胆红素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。2、彩超：胆囊肿大、壁厚（>4mm），明显水肿时会出现“双边征”；合并结石时显示强回声后伴声影。准确率为85%~95%。3、CT、MR检查有助于诊断。4、放射性核素显影：症状不典型的患者，敏感性达97%，特异性达87%，如胆囊显影，95%病人可排除急性胆囊炎。保守治疗：1、非手术治疗：禁食、输液、补充维生素、营养支持、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡。2、抗感染：选用对革兰氏阴性菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药。3、解痉止痛、消炎利胆药物。4、老年病人，监测血压、血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并发症。手术治疗：1、急诊手术适应症：（1）发病在48~72小时内者；（2）经保守治疗无效或者病情恶化者；（3）有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、或者并发急性化脓性胆管炎、急性坏疽性胰腺炎等并发症者。2、手术方法：（1）首选腹腔镜胆囊切除术或者开腹胆囊切除术；（2）根据或者胆囊收缩功能及患者保胆愿望，行腹腔镜联合胆道镜下保胆取石术；（3）PTGD(彩超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术）：可减低胆囊内压力，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。

火锅越来越受大家的青睐，而医生心中却很担心，因为暴饮暴食、大量饮酒的人增加了，棘手的胰腺炎也势必会高发。急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称为胆源性胰腺炎。病因：1、胆道疾病胆道结石、胆道蛔虫以及炎症和手术器械引起胆总管末端阻塞。2、饮酒是常见病因之一。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。3、代谢性疾病可与高钙血症、高脂血症等病症有关。4、十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流。如胆管下端明显梗阻，胆道内压力甚高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。5、医源性因素内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可导致约2%-10%病人发生胰腺炎，胰管空肠吻合口狭窄也可能导致残余胰腺炎。6、其他饮食、肿瘤、药物、外伤、感染、妊娠等可以导致胰管梗阻从而发生急性胰腺炎。临床表现：1、腹痛是本病的主要症状。常用饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，持续性、伴有阵发性加重，位于中上腹（或偏重于右上腹或左上腹），常牵涉至胸背或两肋及下腹部。2、腹胀与腹痛同时存在。腹腔内神经受刺激产生肠麻痹的结果，早期由反射性肠麻痹引起，稍后严重者则多由腹膜后炎症刺激所致。腹膜后炎症越重，腹胀越明显。腹腔积液时，可加重腹胀。病人排便、排气停止，肠鸣音减弱或消失。腹内压增高可导致腹腔间隔室综合征。3、恶心、呕吐该症状早期即可出现，呕吐剧烈而频繁，呕吐常持续存在，呕吐物为胃十二指肠内容物。呕吐后腹痛不缓解。4、腹膜炎体征轻型者，压痛局限于上腹部，常无明显肌紧张。重型胰腺炎上腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音消失，肠麻痹和肠胀气更明显。移动性浊音多为阳性。5、发热较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热，但胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，发病早期就可以有高热、寒战。胰腺坏死有感染时，持续性高热为主要症状之一。6、低血压和休克重型胰腺炎迅速出现低血压和休克体征，主要原因是腹腔、腹膜后、胸腔内大量体液渗出和出血。7、黄疸可由胰头部水肿压迫胆总管引起，但大多数情况下是由伴发胆总管结石和胆道感染而产生的。8、多器官功能衰竭重症胰腺炎可引起呼吸困难，低氧血症氧分压、心电图和肝肾功能异常，甚至出现DIC及精神系统症状，表现为精神错乱、躁动、定向障碍、黄疸、ALT升高、尿少、尿素氮和肌酐升高。诊断要点：1、有饱餐或饮酒史，突发上腹部剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀、发热；2、腹膜炎体征，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，Grey-Tnrner征（在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑），Cullen征（脐周皮肤出现的蓝色改变）；3、血清和尿淀粉酶升高，血清脂肪酶升高，可初步作出临床诊断；4、B超、增强CT扫描、MRI检查有助于水肿性和出血坏死性胰腺炎的诊断和鉴别。治疗：根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。1、非手术治疗（1）禁食、胃肠减压；（2）补液、抗休克：对重症病人应进行重症监护，吸氧，维持SO2≥95%；（3）镇痛解痉；（4）抑制胰液分泌；（5）营养支持；（6）抗生素应用；（7）中药治疗。2、手术治疗：适应证1、诊断未明确，与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。2、胰腺和胰周组织继发感染。3、合并肠穿孔、大出血或胰腺假囊肿。4、胆源性胰腺炎处于急性状态，需要外科手术解除梗阻时。手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。必要时，行胃造口以便行胃肠减压、行空肠造口以便输入肠内营养液。胆源性胰腺炎的处理：手术目的是取出胆管结石，解除梗阻，通畅引流。仅有胆囊结石症状轻微者，初次住院期间行胆囊切除，胰腺病情严重需要等病情稳定行胆囊切除术。合并胆管结石，病情较重或一般状态差，无法耐受手术者宜急诊或早期ERCP行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。