新年伊始，万象更新，本该举国同庆，但却出现了一个小插曲，给新年的天空洒了一层薄雾，一场没有硝烟德战争悄然而至，“新型冠状病毒感染”肆虐，席卷整个中华大地，整个中华民族再次举国同心，众志成城，国难面前英雄遍地，党中央和全国各级人民政府高度重视，全国人民都应做好防护病毒的措施，无数的医生护士、警察、公务员都牺牲自我，坚守岗位，艰苦奋战，抗战疫情，构成了抗疫战线上一道亮丽的风景线。在这场战役中还有一类“逆行者”是我们不太关注的，但是他（她）们的精神也是值得我们学习的，他（她）们更需要我们去用心呵护，他（她）们就是不管风吹雨打还是烈日晴天都要每周2-3次到医院长期接受血液透析治疗的尿毒症患者们。 　　随着“新型冠状病毒感染”疫情防控战役打响后，为了减少交叉感染的风险，建议老百姓非必要避免出行。但尿毒症患者却必须铤而走险，做一群另类的“逆行者”。因为他们需要定期到医院行血液透析治疗才能延续生命，否则很容易出现急性左心衰、高钾血症、代谢性酸中毒等严重危及生命的紧急情况出现。 　 　特殊时期我们尿毒症患者该如何应对呢？ 　 　 1、高度重视本次病毒流行，积极做好防护，保护自身安全； 　 　 2、尽量避免到人员密集的地方，尽量减少搭乘公共交通工具，不走亲访友，出门和到医院就诊时正确佩戴合格口罩，每天监测体温，如有异常，请及时联系主管医生； 　 　 3、一定要定期按时到医院接受正规血液透析治疗，不规律血液透析治疗，易引起高钾血症、急性心衰、心律失常、代谢性酸中毒、尿毒症脑病、消化道出血等急性并发症，严重时可危及生命； 　 　 4、特殊时期，在家要严格控制饮食种类、控制饮水、少吃水果或饮料，如有病情变化，在做好防护的情况下，第一时间到医院就诊； 　 　 5、对于个别存在交通困难的患者，建议就近治疗，选择离家最近的医院透析治疗，确实存在病情复杂必须到大医院就诊的，尽量提前预约联系。

尿毒症是一个重大慢性疾病，被戏称为“不死的癌症”，据统计我国在册登记的尿毒症规律透析患者在80万左右，其中血液透析患者约72万，随着医疗技术进步及国家医保政策的改善，尿毒症病人的预期寿命和生活质量得到明显提升，但随之而来的是各种相关的并发症越来越多，血管通路问题日益突出。在国内有90%以上的尿毒症患者依靠维持性血液透析治疗维持生命，一般每周2-3次，每次4小时，而血液透析需要长期的血管通路作为血液透析的保障，这是他们的“生命线”，也是赖以生存的保障。目前主要的长期血管通路有自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘、带涤纶套的留置导管（俗称长期导管）。随着透析时间的延长，尿毒症患者的血管条件越来越差，慢慢将出现血管资源耗竭，无法建立血液透析血管通路，难以继续血液透析治疗，随之生命走到尽头，这样的悲剧在不少血透中心时有发生。 　　因此，我们提出尿毒症患者“血管通路一体化治疗”概念，目的就是尽量减少这样的“悲剧”发生，尽可能保护血管资源，延长病人血管通路寿命。其核心理念就是要有血管通路规划概念，坚持“内瘘第一，减少带管”原则。对慢性肾脏病病人，我们医务人员应该在接诊第一时间就建立保护病人血管资源的理念。那么我们具体应该怎么做呢？ 　　一、慢性肾脏病病人尽量减少静脉输液，在必要输液治疗时，尽量避免使用留置针，避免长时间使用头静脉穿刺输液，因为留置针或静脉输液对血管有损伤，头静脉是将来建立长期血管通路的主要血管资源，要重点保护，必要时我们可以选择手背的静脉或下肢的静脉作穿刺输液使用。 　　二、对于慢性肾脏病4期或慢性肾脏病5期，预计半年内需要进入规律血液透析的病人，应该提前建立自体动静脉内瘘，在启动血液透析治疗时就可以直接穿刺动静脉内瘘作为长期血管通路，避免颈内静脉或股静脉留置临时透析导管，因为每一次穿刺置管都是一次血管损伤，而且新建立的自体动静脉内瘘一般要6-8周左右时间才能使用，这就意味着过渡期需要一直留置临时的透析导管作为过渡期透析通路，有的病人一次临时置管就出现血栓永久性闭塞； 　　三、对于首次透析使用临时透析导管的患者，应该找肾内科或血液净化中心医生评估血管条件，尽快建立自体动静脉内瘘，对因血管条件差无法建立自体动静脉内瘘的患者，可建立人工血管动静脉内瘘作为长期透析血管通路； 　　四、对于预期寿命不长，一般情况差的，或心功能极差的病人，可以由血管通路医生综合评估后建立带涤纶套的留置导管（俗称长期导管）作为长期透析通路。 　　五、定期监测长期透析血管通路，评估血管通路透析血流量、透析静脉压等情况，早期发现和干预血管通路存在的狭窄等并发症，减少临时导管置管次数及动静脉内瘘再造次数。 　　六、发现内瘘闭塞时，第一时间联系有经验的血管通路医生，争取第一时间明确病因，尽快再通内瘘（通过再造术或PTA治疗），最好的保护血管资源。 　　尿毒症血液透析患者血管通路的维护工作十分重要，涉及的专业技术及知识繁多，因此需要专业人做专业事，要有一个强大的技术团队作为支撑。

先跟大家分享两年前我接诊的一个有意思的病例。2017年12月15日上午，血透室像往常一样忙碌着，医嘱班护士在护士站大喊“黄医生，有人找”（因为血透室是开放性病房，太斯文了听不到，所以我们天使们练就了大嗓门）。我回头一看是一个身材矮小、身体虚弱的中年女性，由家属用轮椅推入病房。我简单了解了一下情况。患者来自永州市新田县，规律血液透析6年余。本次因右前臂肿块形成，压迫动-静脉内瘘（我们戏称尿毒症患者的“生命线”，是尿毒症血液透析患者透析的通路）致动-静脉内瘘闭塞，为求行动-静脉内瘘再造术来诊，肿块形成约半年，还在不断长大，局部组织有压迫性疼痛。据病人回忆，因为这个肿块曾到多家大医院就诊，均被诊断为肿瘤，恶性可能性大，建议手术治疗，但患者听说手术费需要好几万（对于尿毒症长年透析患者来说是个大数目），而且告知预后不好，最后放弃手术治疗，继续透析保命。 　　我认真查看了患者，并详细询问病史后，我反复问自己“这是肿瘤吗？真的是肿瘤吗？”。带着这个疑问，我请郭胜根主任亲自查看患者，郭主任指示：结合病人经济困难，给病人做一些简单的基本检查：肿块（右肘关节）X光片报告提示“右肘关节软组织成团钙质密度灶，部分骨质与软组织钙质密度影重叠、显示欠清。右上肢多发血管钙化。”，甲状旁腺激素1679pg/mL（参考值6-80），血钙2.74mmol/L（参考值2.2-2.7），血磷2.71mmol/L（参考值0.85-1.51），这些报告给了我们答案：这不是肿瘤。不是肿瘤？那这个肿块是什么东西？外观很像肿瘤，报告也和肿瘤相似啊。这就是我今天要讨论的重点，这其实是尿毒症的一个并发症，慢性肾脏病-骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD），继发性甲状旁腺功能亢进症，异位钙化，是一种极易被误诊为恶性肿瘤的尿毒症并发症，可诊可治可防，预后良好，经积极行甲状旁腺切除手术治疗后大多数肿块可神奇的缩小，甚至消失。 　　CKD-MBD，继发性甲状旁腺功能亢进症是何方神圣？ 　　这是尿毒症一个常见的全身性并发症，临床表现比较隐匿，靶器官可以是全身器官，主要影响矿物质代谢、骨骼代谢、血管钙化等，早期可没有任何症状，往往严重时出现“退缩人综合征”、严重骨折致残、身体畸形、全身多发软组织肿块形成时才被诊断。本病的特点是隐匿性、普遍性、全身性、致残性、致死性、知晓率低。临床表现复杂多样，主要表现为：皮肤瘙痒、不安腿综合征、睡眠障碍、骨痛、关节痛、骨骼变形、退缩人综合征、血管和软组织钙化、心脏血管和瓣膜钙化、局部肿块形成等。辅助检查：行甲状旁腺彩超可发现甲状旁腺弥漫性或结节样增生，严重时可呈瘤样增生；行X光片可见多发血管钙化、关节周围或软组织钙化团块影，检测体内血清甲状旁腺激素升高，血钙正常或升高，血磷升高，碱性磷酸酶升高。诊断本病需要结合病史、临床表现、辅助检查来综合判断。本病的治疗有药物治疗、甲状旁腺切除手术治疗以及贯穿始终的充分血液净化治疗，但一旦出现骨骼畸形、血管钙化、软组织钙化、退缩人综合征、药物不能控制的甲状旁腺激素>800pg/mL，则建议尽早选择甲状旁腺切除手术。经积极有效治疗，本病预后良好，病人生活质量可得到明显改善和提高。作为尿毒症的一个并发症，防控本病的关键在于预防，早诊早治，而尿毒症治疗之根本在于规律充分的血液透析治疗，力争达到每周12小时（目前国内指南标准是每周血液透析12小时），规律血液透析透析病人应该常规监测血常规、血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素，每年常规复查胸部X光片，并早期干预。近半年我院血液净化中心已经接诊了3例因“软组织肿块致血管通路失功能”来诊的患者，两例患者均在外院被误诊为恶性肿瘤。因此，结合我们临床经验，建议尿毒症病友因某些问题需要到大医院求医时尽量先到肾脏病专科或血液净化专科就诊，因为有些病是根在肾脏，但表现在其他器官，透过现象看本质还得靠我们肾脏专科医生，以免出现误诊、漏诊。